ІН'ЄКЦІЙНІ МОЖЛИВОСТІ КОРЕКЦІЇ: ФІЛЕРИ ТА БОТУЛОТОКСИНИ

Приблизно третина пацієнтів приходить з деякими естетичними скаргами на ніс: широка спинка, її викривлення, широкий кінчик носа. Ще більша група пацієнтів має претензії до «видатної частини» своєї особи, але мовчить, оскільки спочатку не налаштована на пластичну хірургію (як правило, просто боїться її), а про можливості корекції ін'єкційними методиками не знає.

Хочу відразу розставити крапки над «і»: мова у цій статті буде сконцентрована на нехірургічній естетичній корекції зовнішньої частини носа, оскільки основна цільова аудиторія журналу Les Nouvelles Esthetiques Україна – це косметологи.

По-друге, хочу наголосити, що вирішити певні проблеми можна лише шляхом пластичної хірургії, як і досягти разючих результатів (фото 1).

Але існує й зворотний бік медалі: естетична ринопластика – одне з найскладніших завдань у пластичній хірургії. Колеги-хірурги напевно розділять мою думку: я вкрай обережно ставлюся до програм «ремоделяції зовнішності», оскільки результат операції та картинка, створена програмою і нерідко провокує завищені очікування у пацієнта, часто можуть відрізнятися, а результати ринопластики – найскладніша тема прогнозування. Саме тому, коли приходять пацієнти з незначними дефектами носа, набагато раціональніше буде використовувати ін'єкційні методики корекції. Зокрема, для візуальної корекції незначного викривлення спинки носа, формування більш похилих перенісся та інших «пластичних» проблем носа я використовую філери середньої (Teosyal Global Action, Teosyal Deep Line) або високої щільності (Teosyal Ultra Deep).

Застосування ботулотоксину для підйому кінчика носа є виправданим лише для пацієнтів, у яких під час активної міміки (наприклад, під час розмови) визначається активність m. depressor septi nasi (так звані кролячі рухи кінчика носа). У разі корекції висоти кінчика носа шляхом введення препарату m. levator labi superioris alaeque nasi потрібно бути обережним, оскільки в результаті процедури можливе подовження верхньої губи. У молодих жінок ризик нижчий, людям похилого віку та жінкам з анатомічно довгою верхньою губою, коли відстань від основи носа до арки Купідона (край верхньої губи) становить більше 1,8 см, лікування суворо протипоказане.

У більшості пацієнтів естетичні проблеми, пов'язані з кінчиком носа, я вирішую за допомогою філерів. Зараз часто почала озвучуватися інформація про корекцію форми носа за зворотним принципом, тобто шляхом введення препаратів, що руйнують хрящову тканину (найчастіше називають «Діпроспан»). У цій ситуації я вважаю за краще керуватися принципами раціональності та безпеки та вважаю, що ризик грізних ускладнень при даній методиці не виправдовує можливого результату.

«ГОЛОВНЕ, ЩОБ КОСТЮМЧИК НІС СИДІВ» (с)

Говорячи про естетичну пропорційність носа, я думаю, слід навести найбільш відомі орієнтири.

Як правило, європеоїдна особа, яка відповідає певному усередненому поняття «красива, гармонійна», має такі ознаки:

  • умоглядна лінія, яка йде від перенісся по спинці носа, і вертикальна лінія, проведена від перенісся донизу, утворюють естетичний профільний кут, який в нормі має становити 30º;
  • при оцінюванні форми носа велике значення має носогубний кут, який має бути не меншим за 90º (фото 2);
  • лінія Ріккетса (фото 3): в нормі лінія проходить на відстані 4–5 мм від верхньої губи та 2–3 мм від нижньої. Найчастіше лінію Ріккетса застосовують для оцінки наповненості губ, проте з таким самим успіхом її можна використовувати для оцінки пропорційності довжини носа. Всі ми чудово розуміємо, що риси обличчя сприймаються в комплексі, тому досить часто подовжений ніс можна компенсувати волюмізацією підборіддя і помірним наповненням губ (фото 4).

На підставі своїх спостережень я зробив висновок, що жіноче обличчя виглядає найбільш гармонійно, коли спостерігається певна симетричність носогубного та губопідборіддя. При такій симетричності ми можемо зобразити віртуальну фігурну дужку, яка практично точно ляже на профіль красивої жінки в області губ.

Таким чином, якщо ми говоримо про гармонійну особу, то на другий план відступає сама по собі проекція носа чи підборіддя, об'єм губ. Така методика дає можливість оцінити комплексну симетрію нижньої третини особи.

ВИКРИВАННЯ ЛІНІЇ НОСУ

Отже, говорячи про естетичну корекцію носа, до найпростіших і найбезпечніших процедур я відношу візуальну компенсацію помірно вираженого викривлення лінії носа. Філлер викладається на субдермально-дермальному кордоні від кісткової горбинки носа до кінчика, препарат залишається у шкірі. Ін'єкція виконується голкою, препарат використовується, як правило, середньої густини. Я не рекомендую йти в субдермальний простір, так як це загрожує подальшим зміщенням філера (фото 5).

Корекція «заваленого» перенісся виконується в кілька етапів:

  1. Корекція ботулотоксином («Диспорт» за показаною для цього типу перенісся схемою).
  2. Після настання ефекту від ботулотоксину проводимо корекцію філером – як правило, у два етапи:
    • проводимо компенсацію надто глибокого носолобного кута. Ін'єкція виконується надкістково-лінійно-ретроградним методом препаратом високої щільності. Об'єм препарату на всю область перенісся не повинен перевищувати 0,5 мл. Основна небезпека даної корекції полягає в можливості порушення кровообігу при занадто великому обсязі препарату, у зв'язку з цим не слід намагатися досягти повної компенсації, так як збільшення обсягу препарату веде за собою збільшення ризику ішемічних проявів і набряків;
       
    • Виконуємо корекцію «зморшки гордеців». Ін'єкція провадиться інтрадермальним методом препаратом середньої щільності. Вкол виконується з бічної стінки, під час дна залому, формується своєрідна арка. Для посилення ефекту я зазвичай викладаю додатково перпендикулярно арці інтрадермальні «ребра жорсткості».

 

ЗБІЛЬШЕННЯ НОСОГУБНОГО КУТА

Робота з кінчиком носа та носогубним кутом також досить безпечна, якщо використовувати базові принципи анатомічної раціональності.

Для створення тупішого носогубного кута я формую буллу в основі колумели носа. Колумеллу беру в «защип» і виконую перпендикулярно до супраперіостальної ін'єкції філером високої щільності, об'єм препарату може досягати 0,5 мл. Після ін'єкції обов'язково виконую «компактизуючий» масаж (сильними рухами, що стискають від перегородки носа і верхньої губи до основи носа), що попереджає поширення препарату між ніжками хряща.

Як правило, збільшення носогубного кута призводить до елевації кінчика носа (фото 6-7).

Формування більш естетичного кінчика носа показано як молодим пацієнткам, які мають невеликий ніс із розширеним кінчиком, так і віковим пацієнткам, у яких подібне розширення пов'язане із віковою гіпотрофією тканин та птозом. Важливо комплексно оцінити пропорції особи і спрогнозувати, чи не приведе така корекція до посилення дисгармонії особи.

УТОНЧЕННЯ КІНЧИКА НОСА

При формуванні «аристократичного» (як часто кажуть пацієнки) кінчика носа важливо розуміти принципи гри світлотіні на обличчі. Підсилюючи тінь трикутника над носовим входом, ми зорово робимо його вже. Як правило, я оцінюю «три ребра», що формують верхню грань піраміди носа (фото 8):

  • лінійно-ретроградним рухом «загострюю» спинку носа. Вкол проводиться від межі носової кістки, в тому місці, де шкіра перестає бути пухкою і переходить в пружно пов'язану з тканинами, що підлягають. Ін'єкція виконується на дермально-субдермальному кордоні, щоб не допустити розтікання препарату;
  • друге «ребро» я формую по краю ніздрі, роблячи його гострішим. Вкол проводиться по двох передніх третин довжини ніздрі, як вказано на фото 9, нижче ін'єкція спрямована до кінчика носа;
  • як правило, формувати третє «ребро», що лежить на колумелі, немає потреби, але якщо естетичний результат вимагає, то я заходжу інтрадермально від основи носа і по центру колюмни рухаюся до кінчика носа. У жодному разі не слід йти в субдермальний простір, тому що ми ризикуємо отримати ускладнення ішемії або травматизації a. septi nasi, що проходить між ножками алярного хряща (фото 10).

Таким чином, в результаті даних маніпуляцій ми формуємо «гостріші» грані піраміди носа і загострюємо кінчик носа двома злився в одну буллами. Подібна техніка є досить безпечною і дає досить хороший естетичний результат.

ЗНЕРУХУВАННЯ КРИЛІВ НОСА

Ще одним прийомом естетичної корекції носа часто називають введення ботулотоксину в m. nasalis pars transversa (м'яз, що розширює крила носа). Я рідко виконую цю процедуру, оскільки надзвичайно мало пацієнтів демонструють здатність активно розширювати та звужувати ніздрі.

При маніпуляції я використовую 0,5 поділу «Диспорта» 500 од., з розведенням на 1,5 мл (близько 4 од.), виконуючи субдерадермальну ін'єкцію (інтрадермальна ін'єкція навряд чи буде ефективна, оскільки пориста шкіра крила носа, "Випустить" препарат) (фото 11).

***
Підбиваючи підсумки, хотілося б сказати, що більшість косметологів досить насторожено ставиться до виконання нехірургічної корекції носа, побоюючись ускладнень у вигляді некрозів та ішемій, згадуваних у ЗМІ, Інтернеті і т. д. Однак я вважаю, що при раціональних підходах, при вдумливій оцінці гармонійності обличчя та багатоетапному підході подібна корекція і виправдана, і безпечна. Правильний вибір пацієнта, формування адекватних очікувань, використання безпечних методик корекції – все це принесе задоволення від чудово виконаної роботи, дозволить пацієнтові покращити якість життя та сформує новий вектор розвитку на практиці лікаря естетичної медицини. Наважуйтеся, колеги!